‘JUST A ROUTINE OPERATION’, FALLET ELAINE BROMILEY

Elaine Bromiley var en ung frisk kvinna som skulle genomföra en rutinartad ÖNH-operation. Under anestesinledningen klarade man inte ventilera patienten med en larynxmask varför man till slut valde att intubera.

Intubationerna misslyckades och under 20 minuter kämpade man med ett cannot-intubate-cannot-ventilatescenario där patienten var gravt hypoxisk.  Till slut beslöt man att väcka patienten. Patienten vaknade med stora irreversibla hjärnskador och dog efter kort tid.

Haverirapporten finns att läsa här och är absolut fascinerande.

Den beskriver en kompetent anestesiöverläkare med decenniers erfarenhet som helt tappar kontrollen över situationen, sjuksköterskor som inte vågar säga ifrån, erfarna ÖNH-specialister som bara står och ser på,  kända och väl publicerade algoritmer som totalt ignorerades…

Krikotomiutrustningen bars in på rummet av en sjuksköterska som agerade på eget initiativ. Men hon vågade inte säga något om det. Krikotomiutrustingen blev liggande i ett hörn oanvänd…

Det är en mardröm och en total cluster-fuck. Det illustrerar hur lite som ska till för att våra algoritmer ska bli meningslösa. Det värsta är att det här kunde lika gärna varit på det sjukhus jag jobbar på.

Det finns ingen uppenbar ‘rationell’ förklaring. Det var ingen medicinsk kunskap, erfarenhet, plan, algoritm, utrustning det var fel på. Förklaringen finner vi bland de så kallade human factors.

Elaine Bromileys man var pilot och hade en backgrund inom human factors. Han var chockerad över det som kom fram. Han valde att skapa något gott ur den personliga tragedien för att förhindra att det händer igen.

Han startade Clinical Human Factors Group (CHFG) som har som uppgift att informera om HF inom vården.

Här är en video som CHFG gjort om händelsen. Måste ses.

This entry was posted in Uncategorized and tagged , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *